2024医保局会议与第十批国采，赋能医药产业创新发展

原文链接 https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/12/14/art_14_15115.html

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12月14日（周六），国家医保局在北京召开一年一度的全国医疗保障工作会议，总结2024，医保局的“战绩”：通过飞检等手段追回医保基金创下新高，达到242.3亿元；整顿医疗服务价格。部署2025，推动药品追溯码、商保数据联动……无限打开行业治理与发展的想象力。

会议提出建立多层次医疗保障体系，赋能医药产业创新发展

支持医保+商保+慈善多元支付

积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展

在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。医保偏爱创新性更强、成本效益更高的产品。例如2024年医保谈判新增的91种药品中有90个为5年内新上市品种，其中38个是“全球新”的创新药，比例和绝对数量都创下历年新高。在费用支付方面，2019-2024年间，国谈药品累计新增费用4275.1亿元，而国采仿制药品种累计节约费用达6427.8亿元，也就是用价格虚高的仿制药费用来置换创新药。

12月12日，第十批国家组织药品集中采购的申报会于上海市奉贤区召开，这次集采的62个品种中，有33个原研药，涉及20家外企，大部分外资原研药都没能谈成。优时比、大冢制药、默沙东、勃林格殷格翰等原研产品报价偏高；辉瑞、拜耳等企业未参与议价。结合国采整个趋势，未来外企原研产品将会逐渐淡出国采视野。国产创新药医保谈判意愿强烈，因为“没有医保身份，无法进医院”。但医保支付仍处于“保基本”的定位。国家医保局医保中心副主任王国栋明确表示：“一些昂贵的，比如说细胞治疗、基因治疗的产品，仅仅依靠基本医保还难以做到完全的支撑。”

坚持纳入更多、更有性价比的药品，逐渐成为医保目录调整的主基调。12月10日，国家医保局、国家卫健委联合发布《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，其中一条颇受到业界关注：非中选药品、耗材的价格如高于相关政策规定最高挂网价，将被采取暂停采购、撤网等措施。这意味着，对于集采态度日渐“冷淡”的原研药，如果不接受大幅降价，大概率会被踢出医保市场。

根据最新发布的2025年医保药品目录，分为甲乙丙三类：

1.  甲类药639种，指使用广泛、在同类药品中价格较低的药品， 100%纳入医保报销范围，仅占0.4%；

2.  乙类药2520种，指疗效较好，同类药品中价格略高的药品，仅占1.6%，大概70-90%纳入医保报销范围（部分自费）；

3.  丙类药15万+种， 指价格较高的药，包括抗癌进口药、新药等，占98%，完全自费或商业保险报销。

可见，已经进入医保的和未进入医保目录创新药和医疗器械才是药物领域的最大占比，而且绝大多数是自费。《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》显示，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商险对创新药的支付总额约74亿元，仅占5.3%，显然还有很大增长空间。

如何引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药械？

医保局会议提出“探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。”

从药品、耗材，如今再到医疗服务，集采已经没有任何禁区，创新药械产业苦支付久矣。医保局如果能通过2.0版DRG/DIP、大数据、追溯码等方法，促进商保大规模落地，无疑将进一步打开创新药械市场的想象空间。企业也需要顺应变革，原研创新同时降底成本，同时还要保证质量，才有可能进入医保、集采、国采，才能放量销售。